S lékařem: Jak diagnostikovat endometriózu?

Diagnostika výzev spojených s neplodností nemusí být vždy jednoduchá. Především endometrióza není na první pohled vždy patrná a potvrdit se nemusí ani při každoroční lékařské prohlídce. Jak tedy poznat její příznaky, a jaké nejmodernější postupy se nyní používají k jejímu odhalení? Na to vše nám dnes odpovídá odborník, lékař a zároveň vedoucí centra pro endometriózu MUDr. Jan Drahoňovský.

*Medailonek*

Lékaři z Ústavu pro péči o matku a dítě (ÚPMD) se zabývají léčbou nejpokročilejších stadií endometriózy posledních 20 let. V roce 2017 získalo Centrum pro léčbu endometriózyÚPMD jako dosud jediné univerzitní pracoviště v ČR statut Centra excelence pro léčbu endometriózy, udělované za přísných podmínek evropskou agenturou EuroEndoCert. Podmínkou udělení tohoto prestižního certifikátu je podmíněno nejen kvalitními operačními výsledky, ale i prokázáním komplexního přístupu k řešení tohoto onemocnění a dodržování doporučených postupů evropské odborné organizace European Endometriosis League.

Co je z lékařského hlediska endometrióza, proč vzniká? Víme, kolik % žen z populace tímto onemocněním u nás/celosvětově trpí? 

Endometrióza je benigní onemocnění, které postihuje odhadem 5-10 % žen ve fertilním věku. Jeho nejtěžší forma, tzv. hluboká endometrióza, postihuje odhadem 1-3 % žen v tomto období života. Příčina vzniku endometriózy není známá a neexistují žádné preventabilní rizikové faktory jejího vzniku. Podstata onemocnění spočívá v přítomností tkáně podobné děložní sliznici mimo dutinu děložní – nejčastěji v malé pánvi. Vlivem cyklických změn, ke kterým pod hormonálním vlivem v této tkáni dochází (nárůst a následné odlučování tkáně, podobně jako při menstruačním cyklu v dutině děložní), dochází k rozvoji chronického aseptického (neinfekčního) zánětu s vystupňovanou fibroprodukcí, tedy tvorbou vazivových, jizevnatých uzlů a ložisek, která mohou postupně vrůstat do okolních orgánů, „slepovat“ je pevnými srůsty a zcela tak měnit pánevní anatomii – často nelze v těchto případech poznat, kde končí jeden orgán a kde začíná druhý. Endometroidní tkáň může infiltrovat střevo, močový měchýř, močovody, ale také jemné pánevní nervy.

Řekli byste, že případů endometriózy poslední dobou přibývá? Je možné nějak zobecnit, proč se tomu děje?

Jisté je, je že v současné době léčíme více žen s endometriózou. Není však prokázané ani pravděpodobné, že by se výskyt endometriózy v posledních letech zásadním způsobem zvyšoval. Spíše se na endometriózu začíná více myslet, a to jak v laické, tak v odborné veřejnosti, a také se zlepšují diagnostické možnosti, tzn. že odhalíme více případů.

Podle čeho žena může poznat toto onemocnění? Kde by měla hledat informace?

Na endometriózu bychom měli pomýšlet zejména u žen s chronickou pánevní bolestí a neplodností. To jsou dva hlavní příznaky, kvůli kterým i ženy zpravidla vyhledají lékařské vyšetření.

Co se týče neplodnosti, epidemiologická data nám říkají, že zhruba 50% žen s endometriózou trpí neplodností, a naopak, 50% žen, které nemohou otěhotnět, trpí endometriózou. Jinými slovy, jedná se o velmi významné faktor podílející se na neplodnosti řady žen, a proto by se u těchto žen mělo vždy na možnost endometriózy myslet.

Co se týče bolestí, jsou pro endometriózu charakteristické bolesti cyklické, tedy vázané na menstruační cyklus. Charakterická je trojice příznaků: bolestivá menstruace, bolestivý pohlavní styk a bolesti při vyprazdňování – při defekaci. Charakteristickým příznakem je zejména situace, kdy žena původně bolesti při menstruaci neměla, ale získala je až v dospělosti, nebo došlo k jejich zhoršení. o se týče bolestí při pohlavním styku, charakteristická pro endometriózu je zejména tzv. hluboká dyspareunie“ – tzn. že pro ženu není bolestivý samotný kontakt s poševní stěnou, ale bolesti vznikají jen v určitých polohách a při hlubším průniku.

• Informace o endometrióze lze najít např. na stránkách našeho Centra pro léčbu endometriózy

Jakým způsobem si dívka/žena může sama zjistit, že má endometriózu?

Žena s výše uvedenými příznaky může mít podezření, že endometriózu má, ale definitivní diagnózu lze stanovit pouze lékařským (gynekologickým) vyšetřením. (dovysvětleno v následujících otázkách)

S jakým „typem“ pacientky se nejčastěji v ordinaci setkáváte?

Pacientky se na nás obracejí právě buď kvůli charakteristickým bolestem, nebo kvůli neplodnosti, nebo, což je možná nejčastější a nejvíc charakteristická situace, s kombinací obojího.

• Když k vám přijde pacientka s podezřením na end., jaký je další postup?

Diagnostika endometriózy spočívá na čtyřech pilířích:

• Anamnéza
• Gynekologické vyšetření
• Zobrazovací techniky
• Laparoskopie

Anamnéza je lékařský termín pro získávání informací od pacientky, jedná se tedy o dotazy na celkový zdravotní stav, na předchozí gynekologická i jiná onemocnění, a nakonec cílené otázky na příznaky endometriózy.

Následuje klasické klinické vyšetření, které každé žena zná z běžných gynekologických prohlídek, při kterém se však zaměřujeme na určité nálezy specifické právě pro toto onemocnění. V dnešní době se již rutinně k palpačnímu vyšetření připojuje vyšetření ultrazvukem.

Na základě tohoto základního vyšetření jsme schopni vyloučit či potvrdit endometriózu cca s 90% pravděpodobností.

Při vážném podezření na endometriózu poté naplánujeme tzv. zobrazovací techniky. V případě endometriózy se nejvíce uplatňuje vyšetření ultrazvukem (UZ) a vyšetření pomocí nukleární magnetické rezonance (zkratky NMR, MR či MRI). V posledních desetiletích se skokově zlepšily diagnostické možnosti těchto vyšetření, takže v dnešní době jsme již před operací schopni velmi dobře odhadnout rozsah onemocnění a náročnost operačního výkonu.

Posledním pilířem diagnostiky je laparoskopie – tzn. operační metoda, při které v celkové narkóze přímo kamerou napojenou na velký monitor nahlížíme do dutiny břišní a jsme schopni tak velmi dobře zkontrolovat všechny orgány malé pánve a dutiny břišní. V dnešní době jsme již schopni rozsah onemocnění určit pomocí zobrazovacích metod, laparoskopie tedy již zpravidla není pouze diagnostickým zákrokem, ale zároveň i zákrokem operační, při kterém se snažíme všechna ložiska endometriozy odstranit.

Známe neinvazivní diagnostické metody, jako je ultrazvukové vyšetření a magnetická rezonance. Dalo by se říct, že stačí když si pacientka dojde kdekoliv na magnetickou rezonanci nebo ultrazvukové vyšetření, a může tak hned zjistit, jestli má nebo nemá endometriózu?

Není to tak jednoduché. Aby byl vyšetřující lékař, ať už gynekolog v případě UZ tak radiolog v případě MR, schopen rozpoznat endometriózu a dobře posoudit její rozsah, musí s tím mít dostatek zkušeností, musí mít odpovídající technické vybavení a měl by mít zároveň i informace od odesílajícího lékaře. Často se dnes hovoří o expertním ultrazvuku či MRI. Není to však nic jiného než výše uvedené předpoklady. Uz i MRI by měly následovat právě až po klinickém vyšetření, neměly by být prováděny samostatně. Podle našich zkušeností „negativní“ vyšetření, jak při UZ tak MRI, není-li provedeno na specializovaném pracovišti nemusí vždy skutečně vyloučit, že se o endometriózu jedná.

Je operace nevyhnutelná pro diagnostiku endometriózy? Operujete nebo navrhujete operaci každé ženě, která k Vám přijde na vyšetření?

Jak již bylo řečeno výše, ve většině případů (kromě tzv. peritoneální, neboli povrchové endometriozy, kterou si lze představit jako jakousi „vyrážku“ na pánevní pobřišnici) jsme schopni zjistit endometriózu již před provedením operace. Ke stanovení diagnózy je tak laparoskopie nutná pouze v některých případech. Operaci indikujeme pouze v těch případech, kdy chceme zároveň endometriózu odstranit, což není nutné vždy. U ženy, která neplánuje další těhotenství a nemá žádné subjektivní potíže, není až na výjimky vůbec nutné endometriózu léčit.

Je možné nějak tomuto problému předcházet nebo pomoct ženám s endometriózou do budoucna k zachování fertility?

Proti vzniku endometriózy bohužel neexistuje žádná účinná prevence, dokonce ani neexistují žádné preventabilní rizikové faktory. Omezené možnosti jsou při tzv. sekundární prevenci, tzn. při vzniku recidiv tohoto onemocnění. V některých případech, zejména v těch případech, kdy žena ještě neplánuje těhotenství, jsme však schopni jí ve spolupráci s naším Centrem pro asistovanou reprodukci nabídnout mražení vajíček (oocytů) či ovariální (vaječníkové) tkáně, pro případ, že by recidivující a progredující endometrióza v budoucnu poničila vaječníky tak, že by již nebyly funkční, což se bohužel v některých případech stává.

Existuje možnost pomoct ženám i jiným způsobem např. fyzioterapie nebo lázeňský pobyt? Doporučujete to svým pacientkám?

Samozřejmě, léčba endometriózy není vždy jen o operaci či o hormonální léčbě. Ženám s endometriózou může pomoci i řada alternativních metod. Mezi nejčastější patří právě fyzikální léčba a fyzioterapie, s tím související lázeňská léčba, kterou doporučujeme všem ženám po rozsáhlejších operacích, ale např. i tradiční čínská medicína či akupunktura. Řada žen využije i péči psychologa či sexuologa, či v některých případech neztišitelných bolestí i péči ve specializovaných centrech pro léčbu bolesti. Léčba musí být skutečně komplexní.

V případě operace žena pečlivě zvažuje a vybírá místo. Není- li pro ženu možné se nechat vyšetřit a odoperovat v Praze. Co jim doporučujete, kde hledat jiné odborníky?

Léčba jednodušších forem endometriózy patří do portfolia všech lůžkových gynekologických zařízení. Toho není potřeba se obávat. V případě těžších nálezů, zejména tzv. hluboké endometriózy, která může postihovat i střevo, močový měchýř atd.., by měla být operační léčba koncentrována do specializovaných center, která mají s těmito operacemi dostatek zkušeností. V současné době se v Sekci pro léčbu endometriózy České gynekologicko porodnické společnosti snažíme rozšířit síť certifikovaných center. Certifikovaným centrem kromě ÚPMD je v současnosti ještě znojemská nemocnice, a na podzim se připravuje certifikace gynekologických oddělení ve Zlíně a Olomouci.

Je něco, co byste chtěli ženám s endometriózou sdělit, nějaké poselství či radu?

Je asi zbytečné apelovat na ženy, které mají potíže, aby se nechaly včas vyšetřit. I když se jedná často o vleklé, dlouhotrvající potíže, které dokážou značně otrávit život, v drtivé většině případů dokážeme ženám alespoň významně pomoci, když ne je bolestí trvale a úplně zbavit.

Možná v jednom by ale poselství mělo zaznít: V dnešní době je trendem odsouvat těhotenství do pozdějšího věku. Je to bohužel negativní trend u všech žen a pro celou společnost, ale u žen s endometriózou toto platí dvojnásob. Naprosté většině žen, které mají s otěhotním problémy, dokážeme pomoci, ale musí na to být dostatek času a vhodný věk. Začne-li žena řešit problémy s otěhotněním ve 40 letech, je třeba si uvědomit, že naše možnosti jsou již značně omezené a s největší pravděpodobností se jí otěhotnět nepodaří. Na druhou stranu je potřeba vyvrátit mýtus, že endometrióza = neplodnost. Řada žen s endometriózou otěhotní zcela bez problémů.

*Děkujeme a věříme, že tento informačně hutný článek pomůže nejedné indiánce*

Sledujte novinky na našem Facebooku, Instagramu a Youtube kanálu.